2023 - 2024 Fall Registration for Nehemiah Builds After School Ministry

Thank you so much for your interest. This forms is an application for the Nehemiah Builds After School Ministry. This does not guarantee a placement because space is limited. Parents or guardians will be contacted if your child or children is/are accepted. The ministry will start on Tuesday September 5th.

Muchas gracias por tu interés. Este formulario es una solicitud para el Ministerio después de clases de Nehemiah Builds. Esto no garantiza una colocación en la clase porque el espacio es limitado. Los padres o tutores serán contactados si su hijo o hijos son aceptados. El ministerio comenzará el martes 5 de septiembre.

Children Will be asked to attend the ministry daily unless they are in other extracurricular activities. Se les pedirá a los niños que asistan al ministerio diariamente a menos que estén en otras actividades extracurriculares.

I agree with and understand the attendance guidelines. Estoy de acuerdo y entiendo las pautas de asistencia.

Parent or Guardian (Madre/Padre o Tutor)

This address will receive a confirmation email

Address (Dirección)

Relationship to Child (Relación con el niño)

Father (Padre) Mother (Madre) Grandparent (Abuelo/Abuela) Guardian (Tutor)

Parent/Guardian Marital Status (Estado Civil)

Married (Casado) Single (Soltero) Divorced (Divorciado)

Student's Elementary School (Escuela Primaria del Estudiante)

Permission Authorization

I wish to have my son/daughter at a Nehemiah Builds After School/Summer Program. Please understand that we will have adult supervision and we will do all in our power to give your son/daughter a safe and enjoyable environment. However, we cannot be responsible in case of injury or any accident that may result.

Deseamos tener a su hijo/hija en nuestra programa despues de escuela Nehemiah Builds. Por favor, comprenda que tendremos la supervisión de un adulto y haremos todo lo que esté a nuestro alcance para brindarle a su hijo/hija a un ambiente seguro y agradable. Sin embargo, no podemos ser responsables en caso de lesiones o cualquier accidente que pueda resultar.

Please check everything that applies to your child / Por favor, marque todo lo que se aplica a su hijo

Summer / Verano Fall / Otoño Additional Wrestling Program After the ASM Afterschool Ministry / Programa adicional de lucha libre después del ministerio extracurricular de ASM

Wrestling will begin at the end of October, and it will run immediately afterschool ministry ends at 6:00pm. Children will be transported to the wrestling gym (2.2 miles from the center) and parents will be responsible for pickup at 8:00.

La lucha libre comenzará a fines de octubre y se ejecutará inmediatamente después de que el ministerio escolar termine a las 6:00 p.m. Los niños serán transportados al gimnasio de lucha libre (a 2.2 millas del centro) y los padres serán responsables de la recogida a las 8:00.

Having read the above, by typing your name below as your signature, you give permission for your children listed in this form to attend the After School Ministry and do not hold Nehemiah Builds or any individual associated or working with Nehemiah Builds responsible. (Después de leer lo anterior, al escribir su nombre a continuación como su firma, da permiso para que sus hijos enumerados en este formulario asistan al Ministerio Después de la Escuela y no responsabiliza a Nehemiah Builds ni a ninguna persona asociada o que trabaje con Nehemiah Builds.)

By typing your name below as your signature, you authorize medical treatment, medication and/or surgical treatment if necessary, for your child(ren) by a physician chosen by Nehemiah Builds and release Nehemiah Builds from any liability in case of a medical emergency. (Al escribir su nombre a continuación como su firma, usted autoriza tratamiento médico, medicación y/o tratamiento quirúrgico si es necesario para su(s) hijo(s) por un médico elegido por Nehemiah Builds y libera a Nehemiah Builds de cualquier responsabilidad en caso de una emergencia médica.)

I agree to allow Nehemiah Builds to take pictures of my child/children and grant permission for these to be used by Nehemiah Builds and it's project partners to promote the After School Ministry in publications, press articles, promotional material and websites, exclusively for non profit-making purposes. (Acepto permitir que Nehemiah Builds tome fotografías de mi hijo / hijos y otorgo permiso para que Nehemiah Builds y sus socios del proyecto las utilicen para promover el Ministerio Después de la Escuela en publicaciones, artículos de prensa, material promocional y sitios web.)

Yes (Sí) No

By typing your name as your signature, you are acknowledging that you have denied or accepted the photo consent for your child/children. (Al escribir su nombre como firma, reconoce que ha denegado o aceptado el consentimiento con fotografía para su hijo/a.)

Secondary Contact (Contacto Secundario)

Please list the name, relationship and phone number of all secondary contacts in the case of an emergency. (Enumere el nombre, la relación y el número de teléfono de todos los contactos secundarios en caso de una emergencia.)

Approved Pickup List (Lista de Recogida Aprobada)

Please list the name and phone number of anyone who is approved to pick up your child. Anyone who is not on this list will not be allowed to pick up a child. (Indique el nombre y el número de teléfono de cualquier persona que esté aprobada para recoger a su hijo. Cualquiera que no esté en esta lista no podrá recoger a un niño.)

I understand that this does not guarantee a placement because space is limited. Parents or guardians will be contacted if your child or children is/are accepted. Yo comprendo esto no garantiza una colocación en la clase porque el espacio es limitado. Los padres o tutores serán contactados si su hijo o hijos son aceptados.

Yes , Si

Student Information (Información del Estudiante)

First and Last Name (Nombre y Apellido)

Date of Birth (Fecha de Nacimiento)

Gender (Género)

Male (Masculino) Female (Femenino)

Grade (Grado)

3rd 4th 5th 6th Option

Please list any allergies. (Indique cualquier alergia.)

Student's Race (Raza del estudiante)

American Indian or Alaska Native (Indio) Asian (Asiático) Black or African American (Negro o Afroamericano) Hispanic or Latino (Hispano o Latino) Pacific Islander (Isleño del Pacífico) White (Blanco)

Does your child receive free or reduced lunch? (¿Su hijo recibe almuerzo gratis o reducido?)

Yes (Sí) No

2023 - 2024 Fall Registration for Nehemiah Builds After School Ministry

Description

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